In submitting this form,
… I certify that the submitted information is correct, current and complete.
… I give permission for my child to be transported for medical or other emergency purposes.
… I give permission for release of medical records to an attending physician in case of illness.
… In case of a medical emergency, I understand that every effort will be made to contact the parents or guardians.
… In the event that I cannot be reached, I hereby give permission to the physician to secure proper treatment for my child/children named on this form.

Al enviar este formulario
…Certifico que la información enviada es correcta, actual y completa.
…Doy permiso para que mi hijo sea transportado por motivos médicos o de emergencia.
…Doy permiso para la divulgación de registros médicos a un médico tratante en caso de enfermedad.
…En caso de emergencia médica, entiendo que se hará todo lo posible para contactar a los padres o tutores.
…En el caso de que no se me pueda localizar, por medio de la presente doy permiso al médico para que garantice el tratamiento adecuado para mi hijo / hijos nombrados en este formulario.